Informed Consent formulier Vasectomie

    Heeft u bepaalde ziekten en zo ja, welke?

    Gebruikt u bloedverdunners?

    Heeft u eerder operaties aan de genitaliën, in het scrotaal gebied en/of het lies gebied, zoals bijvoorbeeld een liesbreuk correctie ondergaan? Zo ja welke?

    Is uw huidige partner op dit moment zwanger?

    Wat is de leeftijd van het jongste kind?

    Heeft u nog vragen naar aanleiding van de bekeken video?

    U bent op de hoogte dat deze ingreep niet in het basispakket valt en u €510, vooraf aan de balie dient te pinnen?

    Ik ben aanvullend verzekerd en heb zelf vooraf geverifieerd bij mijn zorgverzekering of mijn behandeling bij KliniekTwente geaccepteerd wordt voor vergoeding.

    Soms komt het voor dat een patiënt op het laatste moment zijn afspraak afzegt waardoor er op zeer korte termijn een plek vrij komt.

    Ik ben in de gelegenheid om binnen 1-2 weken een beschikbaar gekomen plek op te vullen.

    Als u ja invult komt u met deze speciale vermelding op onze wachtlijst en zullen we u benaderen als deze situatie zich voor doet.

    Ik heb bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld.

    Ik heb de folder over vasectomie gelezen en de video over vasectomie bekeken.

    Ik heb alle informatie begrepen.

    Ik geef toestemming mijn gegevens te delen met andere medische instanties.

    Ik ben akkoord het uitvoeren van de ingreep.

    Ik ben mij ervan bewust dat drie maanden aanvullende anticonceptie is vereist tot de semenanalyse uitwijst dat de ingreep geslaagd is.

    Datum:

    Handtekening

    Verifieer uw aanvraag.
    Vul de code in:*

    captcha

      Heeft u bepaalde ziekten en zo ja, welke?

      Gebruikt u bloedverdunners?

      Heeft u eerder operaties aan de genitaliën, in het scrotaal gebied en/of het lies gebied, zoals bijvoorbeeld een liesbreuk correctie ondergaan? Zo ja welke?

      Is uw huidige partner op dit moment zwanger?

      Wat is de leeftijd van het jongste kind?

      Heeft u nog vragen naar aanleiding van de bekeken video?

      U bent op de hoogte dat deze ingreep niet in het basispakket valt en u €510, vooraf aan de balie dient te pinnen?

      Ik ben aanvullend verzekerd en heb zelf vooraf geverifieerd bij mijn zorgverzekering of mijn behandeling bij KliniekTwente geaccepteerd wordt voor vergoeding.

      Soms komt het voor dat een patiënt op het laatste moment zijn afspraak afzegt waardoor er op zeer korte termijn een plek vrij komt.

      Ik ben in de gelegenheid om binnen 1-2 weken een beschikbaar gekomen plek op te vullen.

      Als u ja invult komt u met deze speciale vermelding op onze wachtlijst en zullen we u benaderen als deze situatie zich voor doet.

      Ik heb bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld.

      Ik heb de folder over vasectomie gelezen en de video over vasectomie bekeken.

      Ik heb alle informatie begrepen.

      Ik geef toestemming mijn gegevens te delen met andere medische instanties.

      Ik ben akkoord het uitvoeren van de ingreep.

      Ik ben mij ervan bewust dat drie maanden aanvullende anticonceptie is vereist tot de semenanalyse uitwijst dat de ingreep geslaagd is.

      Datum:

      Handtekening

      Verifieer uw aanvraag.
      Vul de code in:*

      captcha